Üyelik Formu

Başvuru formunu indirmek için tıklayınız. EPÖDER ÜYELİK FORMU

 

EPÖDER ÜYELİK BAŞVURU FORMU

Eğitim Programları ve Öğretim Derneği Genel Başkanlığı’na,

Tarih …/…/…

Eğitim Programları ve Öğretim Derneği’ne üye olmak istiyorum, gerekli olan tüm belgeler (iki adet fotoğraf, bir nüfus cüzdanı örneği,  derneğe giriş aidatı ve yıllık üyelik aidatı olan toplam 100 TL’nin yatırıldığını gösteren banka dekontu) ekte sunulduğunu ve üyelik başvurumun kabulü hususunda gereğini bilgilerinize arz ederim.

Adı ve Soyadı

İmza   

1. Adınız ve Soyadınız: FOTOGRAF

 

 

 

 

 

2. Doğum yeriniz ve doğum tarihiniz:
3. TC. Kimlik numaranız:
4. Babanızın adı:
5. Annenizin adı:
6. İkametgâh adresiniz: 
7. İş adresiniz:
8. E-posta adresiniz (en sık kullandığınız):
9. Cep telefonu numaranız:
10. Lisans mezunu olduğunuz Üniversite, Bölüm ve Program:
11. Yüksek Lisans mezunu olduğunuz Üniversite, Enstitü ve ABD/Bilim Dalı:
12. Tez Dönemi Doktora Öğrencisi iseniz öğrenim gördüğünüz Üniversite, Enstitü ve ABD/Bilim Dalı:
13. Doktora mezunu olduğunuz Üniversite, Enstitü ve ABD/Bilim Dalı:
14. Şu anda görev yaptığınız Kurum/Üniversite ve Bölüm ve Bilim Dalı:
15.  Mesleğiniz:
16.  Unvanınız:
17.  Görev unvanınız:
18. Araştırma alanınız  (Öncelik sıralı ilk üçünü yazınız):
19.  EPÖDER Üyesi Referans Bilgileri (En az beş (5) yıllık EPÖDER Üyesi olan iki referans yazınız):
20. EPÖDER’de almak istediğiniz görevler (Öncelik sıralı ilk üçünü yazınız):

Bu formda verdiğim bilgilerin ve eklerin doğru olduğunu beyan ederim.

Adı ve Soyadı                                                 

 İmza